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ネットで初診相談

現在、新規の患者さんをお受けする時間的余裕がほとんどありません。お断りさせていただく可能性もあることをご承知の上、ご連絡ください。

ネットで初診相談ができます

以下のメッセージフォームで初診の相談ができます。お気軽にご利用ください。なお、このフォームで初診予約が完了するわけではありません。メッセージ送信後、クリニックから連絡いたします。

フォームにせっかく記入したのに、「こんな症状で、相談していいのだろうか?」と悩んで、送信ボタンが押せない方、「こんな症状でもいいんですか」と書いて、送信ボタンを押してください!

メッセージフォーム経由の相談は、内容の確認のやり取りに数日かかります。

診察内容については、以下のページもご参照ください。

関連ページ

はじめての方へ

クリニックから連絡します

以下のメッセージフォームで送信後、当クリニックから、数日内に、メールまたは電話で連絡いたします。

電話の発信番号通知は、011-200-6020 または 080-40**-6020 となります。メールアドレスは、*@susukino.orgまたは*@gmail.com から送信します。

【重要】クリニックから連絡がない場合

以下のメッセージフォームで送信後、通常、ご自身のメールアドレスに「メッセージの控え」が届きますが、もし、届かない場合、以下を確認してください。

  • スマートフォンやメールソフトの受信拒否設定をお確かめください
  • 当クリニックからのメールが、自動的に迷惑メールフォルダーに入っていないかを確認してください
  • フォームに入力されたメールアドレスに間違いはありませんか

ご自身のメールアドレスに「メッセージの控え」が届いてから数日経っても当クリニックから連絡がない場合は、お手数ですが、再度連絡してください。(経由するサーバーで迷惑メールと認識されて当クリニックに到着しない場合があるようです)

おねがい

新規に予約されても、連絡なしに来院されない方がいます。もし再び予約を希望されても、優先的にお受け出来ません。

メッセージフォーム

このフォームに入力してから、下の送信ボタンを押してください。インターネットの経路で暗号化されて安全に送信されます。

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    1. あなたについて

    1-1. お名前 (必須)
    (例: 札幌 太郎)
    1-2. ふりかな (必須)
    (例: さっぽろ たろう)
    1-3. 性別
    男性女性FTMMTF不明
    1-4. 生年月日 (必須)
    生まれ

    1-5. 保険証の種類 (必須)
    社会保険(生活保護を除く)国民健康保険後期高齢者生活保護自費その他
    1-6. お住まいの区または市町村 (必須)
    (例: 中央区)
    1-7. 当院にすでに受診されているご家族や関係者はいますか?

    2. 連絡先

    2-1. 電話番号 (必須)
    (例: 0901234567)
    2-2. メールアドレス (必須)
    (例: hoge@hoo.bar)

    3. 困っていることについて

    3-1. 「いつから」「どんなこと」でお困りですか? (最大400文字) (必須)

    0
    3-2. 精神科や心療内科の受診歴 (医療機関名・病名・通院期間、入院歴) ※「ない」場合は「ない」と必ず記入してください (必須)

    3-3. 自傷行為や触法行為の有無 (「ある」場合は、なるべく詳しく記載してください) ※「ない」場合は「ない」と必ず記入してください (必須)

    3-4. 過食・嘔吐や拒食の有無 (「ある」場合は、なるべく詳しく記載してください) ※「ない」場合は「ない」と必ず記入してください (必須)

    3-5. 飲酒の有無 (「ある」場合は、種類・一日の飲酒量・週の飲酒頻度について記載してください) ※「ない」場合は「ない」と必ず記入してください (必須)

    4. あなたを取り巻く環境について

    4-1. 職業・業務内容/学校・学年

    4-2. きょうだいの有無・同居のご家族の有無

    4-3. 治療中のご病気の有無

    4-4. 薬剤アレルギーの有無

    4-5. 障害年金(精神障害) (お持ちの場合、等級有効期限を必ず記載してください) ※「ない」場合は「ない」と必ず記入してください (必須)

    4-6. 精神障害者保健福祉手帳 (お持ちの場合、等級有効期限を必ず記載してください) ※「ない」場合は「ない」と必ず記入してください (必須)

    4-7. 自立支援医療(精神障害) (お持ちの場合、有効期限を必ず記載してください) ※「ない」場合は「ない」と必ず記入してください (必須)

    5. 受診にかんする同意の確認

    5-1. 電話でクリニック名を出しても良いですか? (必須)
    出しても良い出さないで欲しい
    5-2. 連絡方法の希望 (メールが希望でも送信エラーの場合は電話させていただきます) (必須)
    電話メールどちらでも
    5-3. 未成年の方はこちらを必ず確認してください
    親権者の同意ありわからない

    6. 受診を希望される日時

    6-1. 初診の受診を希望される日時をお知らせください (初診のみ平日の11時頃から17時頃まででお願いします) (必須)
    (例: 木曜日の午前中なら受診可能)
    6-2. 今後の通院で希望される日時をお知らせください (夜間や土曜日の通院は現在のところ殆ど空きがありません) (必須)
    (例: 木曜日の午前中なら通院可能)